Η αντιμετώπιση των διαταραχών των λιπιδίων σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη ή με παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη.
Ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη (Σ.Δ.) τύπου 2 και καρδιομεταβολικοί παράγοντες κινδύνου) είναι η δυσλιπιδαιμία. Οι συχνότερες διαταραχές του μεταβολισμού των λιπιδίων σε άτομα με Σ.Δ. ή καρδιομεταβολικούς παράγοντες κινδύνου είναι η αύξηση των τριγλυκεριδίων, η χαμηλή συγκέντρωση της HDL χοληστερόλης (της λεγόμενης «καλής χοληστερόλης») και η αύξηση του αριθμού των μικρών πυκνών σωματιδίων της LDL χοληστερόλης (της λεγόμενης «κακής χοληστερόλης»), ενώ συχνά τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης είναι σχεδόν φυσιολογικά.

Οι στόχοι, όσον αναφορά τα επίπεδα των λιπιδίων σε ασθενείς με Σ.Δ. τύπου 2, είναι αυστηρά προκαθορισμένοι, ενώ οι οδηγίες για την αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας σε άτομα υψηλού κινδύνου για την εμφάνιση Σ.Δ. και καρδιαγγειακής νόσου είναι λιγότερο αυστηρές και στηρίζονται σχεδόν αποκλειστικά στα επίπεδα της LDL χοληστερόλης. Πιθανά όμως διαταραχές στο μεταβολισμό άλλων λιποπρωτεϊνών εκτός της LDL συμβάλλουν στη διαδικασία της αθηροσκλήρωσης και πρέπει να αντιμετωπιστούν. Για το σκοπό αυτό η Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρία αξιολόγησε τις διάφορες παραμέτρους του μεταβολισμού των λιποπρωτεϊνών και τη σημασία της παρέμβασης σε αυτές σε άτομα με κίνδυνο εμφάνισης Σ.Δ. και καρδιαγγειακής νόσου.
    
LDL χοληστερόλη
Τα υψηλά επίπεδα της LDL χοληστερόλης αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου. Επιπρόσθετα, η ελάττωση των επιπέδων της LDL χοληστερόλης ελαττώνει τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου τόσο σε ασθενείς με Σ.Δ. όσο και σε άτομα με καρδιομεταβολικούς παράγοντες κινδύνου.

Ο αριθμός των LDL σωματιδίων μπορεί να υπολογιστεί με πυρηνικό μαγνητικό συντονισμό. Πολλές προοπτικές και διασταυρωμένες μελέτες έδειξαν ότι ο αριθμός των LDL σωματιδίων αποτελεί καλύτερο δείκτη για την εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου σε σύγκριση με τη συγκέντρωση της LDL χοληστερόλης.

Η χαμηλή συγκέντρωση της HDL χοληστερόλης αποτελεί ένα χαρακτηριστικό εύρημα σε άτομα με Σ.Δ. ή καρδιομεταβολικούς παράγοντες κινδύνου.

HDL χοληστερόλη
Τα HDL σωματίδια προστατεύουν από την αθηροσκλήρωση, ενώ πολλές μελέτες έδειξαν ότι υπάρχει αρνητική συσχέτιση ανάμεσα στα επίπεδα της HDL χοληστερόλης και την εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου τόσο σε διαβητικούς όσο και σε μη διαβητικούς πληθυσμούς. Η χαμηλή συγκέντρωση της HDL χοληστερόλης αποτελεί ένα χαρακτηριστικό εύρημα σε άτομα με Σ.Δ. ή καρδιομεταβολικούς παράγοντες κινδύνου.

Non-HDL χοληστερόλη
Η non-HDL χοληστερόλη (ολική-HDL χοληστερόλη) αντικατοπτρίζει τη συγκέντρωση της χοληστερόλης των αθηρογόνων λιποπρωτεϊνών. Μάλιστα ορισμένες μελέτες έχουν υποστηρίξει ότι η non-HDL χοληστερόλη είναι καλύτερος προγνωστικός δείκτης για την εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου σε σύγκριση με την LDL χοληστερόλη.

Απολιποπρωτεϊνη Β
Ο υπολογισμός της απολιποπρωτεϊνης Β αντιπροσωπεύει το σύνολο των αθηρογόνων σωματιδίων. Ορισμένες μελέτες έδειξαν ότι η απολιποπρωτεϊνη Β αποτελεί καλύτερο προγνωστικό δείκτη για την εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου σε σύγκριση με την LDL χοληστερόλη και ιδιαίτερα με τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης που επιτυγχάνονται με τη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής.

Λιποπρωτεϊνη Α
Η λιποπρωτεϊνη Α [Lp (α)] είναι μια αθηρογόνος λιποπρωτεϊνη που έχει συσχετιστεί θετικά με την εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου. Έχει υποστηριχτεί ότι σε άτομα με υψηλά επίπεδα λιποπρωτεϊνης Α πρέπει να αντιμετωπίζονται πιο επιθετικά οι συνυπάρχουσες διαταραχές του μεταβολισμού των λιπιδίων.


Στρατηγικές στην πρωτογενή πρόληψη
Η θεραπευτική αντιμετώπιση στην πρωτογενή πρόληψη συμπεριλαμβάνει την αντιυπερτασική και υπογλυκαιμική φαρμακευτική αγωγή, τη διακοπή του καπνίσματος, την απώλεια βάρους, την υιοθέτηση υγιεινών διατροφικών επιλογών και την αύξηση της σωματικής δραστηριότητας.

Στρατηγικές στην δευτερογενή πρόληψη
Στη δευτερογενή πρόληψη συνιστάται η ταυτόχρονη έναρξη υγιεινοδιαιτητικών και φαρμακευτικών μέτρων, ανεξάρτητα από τα αρχικά επίπεδα της LDL χοληστερόλης. Η φαρμακευτική αγωγή με υπολιπιδαιμικά φάρμακα (στατίνες), ασπιρίνη, β-αποκλειστές και αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης έχει συσχετιστεί με ελάττωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων στη δευτερογενή πρόληψη. Επιπρόσθετα, η αντιυπερτασική αγωγή, η διακοπή του καπνίσματος, οι υγιεινές διατροφικές επιλογές και η σωματική άσκηση μπορούν να βελτιώσουν σημαντικά την καρδιαγγειακή υγεία των ασθενών.

Θεραπευτικοί στόχοι
Πρωταρχικό στόχο της θεραπείας αποτελούν τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης.
Η non-HDL χοληστερόλη πρέπει να υπολογίζεται σε κάθε εργαστηριακό έλεγχο και να χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό του καρδιαγγειακού κινδύνου σε άτομα με χαμηλά επίπεδα LDL χοληστερόλης (<130 mg/dL).

Η απολιποπρωτεϊνη Β αποτελεί τον πιο ευαίσθητο δείκτη προστασίας για την εκτίμηση του υπολειπόμενου καρδιαγγειακού κινδύνου σε ασθενείς με καρδιομεταβολικούς παράγοντες κινδύνου όταν επιτυγχάνεται μείωση της LDL χοληστερόλης <130 mg/dL ή της non-HDL χοληστερόλης <160 mg/dL με τη χορήγηση υπολιπιδαιμικής αγωγής. Επομένως, τα επίπεδα της απολιποπρωτεϊνης Β πρέπει να χρησιμοποιούνται για την ενδεχόμενη τροποποίηση της φαρμακευτικής αγωγής σε αυτούς τους ασθενείς.
Προσδιορισμός των επιπέδων για την έναρξη της θεραπείας.

Επίπεδα LDL χοληστερόλης <100 mg/dL θεωρούνται ιδανικά. Σε άτομα με LDL χοληστερόλη > 100 mg/dL συνιστάται η ελάττωση των κορεσμένων και trans λιπαρών <7% των συνολικών ημερήσιων θερμίδων και της χοληστερόλης <200 mg/μέρα, η απώλεια βάρους κατά 5%-10% από το αρχικό σωματικό βάρος και η αύξηση της πρόσληψης διαλυτών ινών. Επιπρόσθετα, η κατανάλωση τροφών εμπλουτισμένων με φυτικές στερόλες και στανόλες μπορεί να προκαλέσει μια μικρή ελάττωση των επιπέδων της LDL χοληστερόλης (κατά 6%-10%).

Οι ασθενείς που θεωρούνται υψηλού κινδύνου για την εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου βραχυπρόθεσμα ή μεσοπρόθεσμα είναι οι ασθενείς χωρίς γνωστή  καρδιαγγειακή νόσο ή Σ.Δ. αλλά με ≥2 παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, όπως κάπνισμα, υπέρταση και θετικό οικογενειακό ιστορικό πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου, καθώς και οι ασθενείς με Σ.Δ. χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου.

Στους ασθενείς αυτούς οι θεραπευτικοί στόχοι είναι LDL χοληστερόλη <100 mg/dL, non-HDL χοληστερόλη <130 mg/dL και απολιποπρωτεϊνη Β <90 mg/dL (Πίνακας). Η έναρξη της φαρμακευτικής αγωγής συνίσταται όταν η LDL χοληστερόλη παραμένει >100 mg/dL έπειτα από αρκετούς μήνες εφαρμογής των υγιεινοδιαιτητικών μέτρων.

Οι ασθενείς που θεωρούνται πολύ υψηλού κινδύνου για την εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου βραχυπρόθεσμα ή μεσοπρόθεσμα είναι οι ασθενείς με γνωστή καρδιαγγειακή νόσο και οι ασθενείς χωρίς γνωστή καρδιαγγειακή νόσο αλλά με Σ.Δ. και έναν ή δύο παράγοντες κινδύνου εκτός της δυσλιπιδαιμίας.

Στους ασθενείς αυτούς οι θεραπευτικοί στόχοι είναι LDL χοληστερόλη <70 mg/dL, non-HDL χοληστερόλη <100 mg/dL και απολιποπρωτεϊνη Β <80 mg/dL.

Σε ασθενείς με μικρή ή μέτρια αύξηση των τριγλυκεριδίων (>200 mg/dL) συνιστάται ως πρωταρχικός στόχος της θεραπείας η μείωση των επιπέδων της LDL χοληστερόλης και ως δευτερεύων στόχος η μείωση των επιπέδων της non-HDL χοληστερόλης, τα οποία πρέπει να είναι κατά 30 mg/dL υψηλότερα από τα αντίστοιχα της LDL χοληστερόλης. Επιπρόσθετα, συνιστάται τα επίπεδα της απολιποπρωτεϊνης Β να βρίσκονται μέσα στα φυσιολογικά όρια του κάθε πληθυσμού. Η άμεση ελάττωση των τριγλυκεριδίων ως αρχικός θεραπευτικός στόχος πρέπει να εφαρμόζεται μόνο σε άτομα με πολύ υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων (>500 mg/dL), για να αποφευχθεί η παγκρεατίτιδα.


 
Θεραπευτικές παρεμβάσεις
Από πλευράς φαρμακολογικής παρέμβασης συνίσταται η ελάττωση των επιπέδων της LDL χοληστερόλης με τη χορήγηση στατινών. Σε ασθενείς που δεν μπορούν να ανεχτούν τις στατίνες ή σε ασθενείς στους οποίους δεν επιτυγχάνονται τα επιθυμητά επίπεδα LDL χοληστερόλης με τη χορήγηση στατινών μπορούν να χορηγηθούν άλλα φαρμακευτικά σκευάσματα, όπως η εζετιμίμπη, οι ρητίνες δέσμευσης χολικών οξέων (π.χ. κολεσεβελάμη) και η νιασίνη. Ως μονοθεραπεία τα φάρμακα αυτά δεν μπορούν να πετύχουν τόσο μεγάλη ελάττωση των επιπέδων της LDL χοληστερόλης σε σύγκριση με τις στατίνες. Ωστόσο, όταν χορηγούνται ταυτόχρονα με μια στατίνη, ενισχύουν σημαντικά τη δράση της. Το πρώτο φάρμακο που προτείνεται να προστεθεί στη θεραπεία με στατίνη είναι το νικοτινικό οξύ, αφού υπάρχουν δεδομένα από κλινικές μελέτες που δείχνουν ότι η χορήγηση νιασίνης σε μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με στατίνη ελαττώνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Παρόλο που το νικοτινικό οξύ έχει συσχετιστεί με αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης, δεν αυξάνει σημαντικά τα επίπεδα της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνη σε ασθενείς με Σ.Δ.

Φάρμακα που χρησιμοποιούνται για να ελαττωθούν τα τριγλυκερίδια είναι οι φιμπράτες, η νιασίνη και τα ω-3 λιπαρά οξέα. Τα ω-3 λιπαρά οξέα ελαττώνουν τα επίπεδα των τριγλυκεριδίων όταν χορηγούνται σε μεγάλες δόσεις (≥4 gr/ημέρα) και μπορούν να χορηγηθούν σε συνδυασμό με στατίνες για να επιτευχθεί η επιθυμητή συγκέντρωση της non-HDL χοληστερόλης. Ένα υπολιπιδαιμικό φάρμακο που πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με υπερτριγλυκεριεδαιμία είναι οι ρητίνες δέσμευσης χολικών οξέων, επειδή αυξάνουν τη συγκέντρωση των τριγλυκεριδίων.

Η αύξηση του βάρους των επιπέδων της HDL χοληστερόλης μπορεί να επιτευχθεί διαμέσου της άσκησης, της απώλειας βάρους, της διακοπής του καπνίσματος και του περιορισμού της κατανάλωσης υδατανθράκων.

Προς το παρόν δεν κυκλοφορούν φάρμακα αποκλειστικά για την αύξηση της HDL χοληστερόλης, αν και ορισμένα υπολιπιδαιμικά σκευάσματα επιτυγχάνουν μικρή ή μέτρια αύξηση των επιπέδων της (νικοτινικό οξύ, φιμπράτες, στατίνες). Η αύξηση των επιπέδων της HDL χοληστερόλης μπορεί να επιτευχθεί διαμέσου της άσκησης, της απώλειας βάρους, της διακοπής του καπνίσματος και του περιορισμού της κατανάλωσης υδατανθράκων.

Αξίζει σε αυτό το σημείο να τονιστεί ότι σε ασθενείς με Σ.Δ. η βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου μπορεί να βελτιώσει τις διαταραχές του μεταβολισμού των λιπιδίων, ιδιαίτερα την υπερτριγλυκεριδαιμία. Ορισμένα υπογλυκαιμικά σκευάσματα μάλιστα φαίνεται ότι βελτιώνουν σημαντικά το λιπιδαιμικό προφίλ. Για παράδειγμα, η μετφορμίνη προκαλεί μικρή ελάττωση των τριγλυκεριδίων. Οι γλιταζόνες ( πιογλιταζόνη, ροσιγλιταζόνη) αυξάνουν το μέγεθος των LDL σωματιδίων. Η πιογλιταζόνη αυξάνει τα επίπεδα της HDL χοληστερόλης περισσότερο σε σύγκριση με τη ροσιγλιταζόνη και ελαττώνει τα τριγλυκερίδια, σε αντίθεη με τη ροσιγλιταζόνη που προκαλεί μια μικρή αύξηση των επιπέδων τους. Επιπρόσθετα, η πιογλιταζόνη ελαττώνει και η ροσιγλιταζόνη αυξάνει τον αριθμό των  LDL  σωματιδίων.

Συνοψίζοντας, έχει ιδιαίτερη σημασία η διατήρηση ενός ευνοϊκού λιπιδαιμικού προφίλ σε κάθε άτομο, γιατί η δυσλιπιδαιμία αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης Σ.Δ. ή καρδιαγγειακής νόσου τόσο στην πρωτογενή όσο και στη δευτερογενή πρόληψη.    


Μωυσής Ελισάφ
Καθηγητής Παθολογίας της Ιατρικής Σχολής Ιωαννίνων